Ubezpieczenie zdrowotne/chorobowe w Niemczech

Ubezpieczenie zdrowotne/chorobowe w Niemczech

świadczenia rzeczowe, świadczenia pieniężne, dopłaty, ubezpieczenie i świadczenia pielęgnacyjne

Pracownicy są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju, w którym pracują. Jeżeli pracują jednocześnie w dwóch krajach, musza ubezpieczyć się w kraju zamieszkania.

Czym są świadczenia rzeczowe i pieniężne?

Świadczenia rzeczowe obejmują przykładowo ambulatoryjną i stacjonarną opiekę medyczną, lekarstwa, środki rehabilitacji i pomocnicze oraz ewentualnie zwrot kosztów takich świadczeń.  Świadczenia pieniężne stanowią rekompensate za utracone wynagrodzenie w razie choroby (zasiłek chorobowy) i macierzyństwa (zasiłek macierzyński/porodowy). Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe obejmuje zarówno świadczenia rzeczowe, jak i pieniężne. Ze świadczeń rzeczowych można korzystać za granicą. W odniesieniu do świadczeń pieniężnych obowiązują natomiast zawsze przepisy kraju ubezpieczenia.

Co należy rozumieć pod pojęciem pomocy w zakresie świadczeń rzeczowych?
Pod tym pojęciem rozumie się współpracę zakładów ubezpieczeń zdrowotnych różnych krajów w celu zapewnienia ubezpieczonemu świadczeń rzeczowych również za granicą. Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w kraju, w którym pracuje, może on wraz ze współubezpieczonymi członkami rodziny korzystać ze świadczeń w kraju zamieszkania według zasad tam obowiązujących. Jeżeli pracownik jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju zamieszkania, zasadniczo może korzystać z leczenia i opieki medycznej również w kraju, w którym pracuje. Pomoc w zakresie świadczeń rzeczowych zachodzi jednak tylko wówczas, gdy pracownik jest ubezpieczony w ramach ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w prywatnej kasie chorych lub według prywatnej taryfy, powinien się dowiedzieć, czy może korzystać ze świadczeń również w drugim kraju.

Praktyczna realizacja pomocy w zakresie świadczeń rzeczowych:
Jeżeli pracownik jest ubezpieczony w kraju, w którym pracuje, a on lub jego rodzina chodzą do lekarza w miejscu zamieszkania lub korzystają z innych świadczeń medycznych, musi przedtem zwrócić się do swego zakładu ubezpieczenia zdrowotnego z prośbą o wystawienie formularza E106. Formularz ten jest potrzebny zakładowi ubezpieczenia zdrowotnego w kraju zamieszkania do rozliczeń z lekarzem, apteka, szpitalem itp. Od kasy chorych w miejscu zamieszkania pracownik otrzymuje dowód ubezpieczenia zdrowotnego. Z nim może korzystać z ustawowo przepisanych świadczeń rzeczowych w kraju zamieszkania, tak jakby był tam ubezpieczony.

Ubezpieczenie zdrowotne dla bezrobotnych i emerytów:
Bezrobotni są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w miejscu zamieszkania, jeżeli pobierają tam świadczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek bezrobocia. Emeryci są z reguły objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w kraju, gdzie mieszkają. Jeżeli jednak emeryt pobiera emeryturę wyłącznie z tytułu pracy zarobkowej za granica, musi się również tam ubezpieczyć. To są ogólne reguły. Zaleca się, by kwestie obowiązku ubezpieczeniowego wyjaśniać indywidualnie.

Ubezpieczenie zdrowotne w Niemczech:

W Niemczech rozróżnia się ustawowe i prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Z reguły pracownicy ubezpieczeni są obowiązkowo w ustawowym zakładzie ubezpieczenia zdrowotnego. Następujące grupy osób mogą przejść do ubezpieczenia prywatnego: pracownicy najemni z rocznym dochodem brutto od co najmniej 45.000 EUR (granica ubezpieczenia obowiązkowego), przedstawiciele wolnych zawodów, pracujący na własny rachunek i urzędnicy. Ustawowo ubezpieczeni mają też możliwość zawrzeć dodatkowe ubezpieczenie, pokrywające dodatkowe świadczenia poza zakresem ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Informacje o świadczeniach z tytułu prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego otrzymuje się od danej instytucji ubezpieczeniowej.

Poniższe informacje odnoszą się wyłącznie do ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Pracownicy objęci ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym mogą wybrać między następującymi kasami chorych:

• powszechne lokalne kasy chorych (AOK)
• kasy zastępcze
• cechowe kasy chorych
• zakładowe kasy chorych

Ubezpieczeni otrzymują od swego ubezpieczyciela kartę ubezpieczeniową (chipową), z którą mogą korzystać z wszelkich świadczeń lekarskich. Pracownicy transgraniczni mogą korzystać ze świadczeń z niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego zarówno w Niemczech, jak i w Polsce czy w Czechach.

ZASIŁEK CHOROBOWY:

Członkowie ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego mają w ramach leczenia prawo do zasiłku chorobowego, jeśli są niezdolni do pracy lub są na koszt kasy chorych stacjonarnie leczeni w szpitalach, placówkach profilaktycznych lub rehabilitacyjnych (sanatoriach). Zasiłek chorobowy przysługuje bez ograniczenia czasowego od chwili, kiedy upłynął okres prawa do dalszej wypłaty wynagrodzenia. Zasiłek chorobowy wynosi 70% wynagrodzenia brutto, osiąganego przed chorobą, i nie więcej niż 90% wynagrodzenia netto. Z zasiłku są opłacane składki na ubezpieczenie emerytalne i na wypadek bezrobocia. W razie niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby wypłata zasiłku chorobowego jest ograniczona do co najwyżej 78 tygodni w okresie trzech lat. Po rozpoczęciu następnego okresu trzyletniego powstaje ponownie prawo do zasiłku chorobowego z powodu tej samej choroby, jeżeli w międzyczasie pracownik ubezpieczony przez co najmniej sześć miesięcy nie był niezdolny do pracy z powodu tej choroby oraz pracował zarobkowo lub pozostawał w dyspozycji pośrednictwa pracy.

Swobodny wybór lekarza i opłaty za wizytę u lekarza:
Ubezpieczeni mogą chodzić do każdego lekarza, do którego mają zaufanie. Ubezpieczeni ustawowo muszą w Niemczech uiścić przy pierwszej wizycie u lekarza w danym kwartale 10 EUR tytułem opłaty za wizytę u lekarza (dotyczy też szpitali i pogotowia ratunkowego). Opłatę za wizytę u lekarza ubezpieczeni uiszczają bezpośrednio u lekarza. Jeżeli odwiedzają lekarza więcej razy w kwartale, to opłata należy się tylko raz. Obowiązuje to również wtedy, kiedy ubezpieczony odwiedza różnych lekarzy, o ile ma od swego lekarza rodzinnego skierowanie do innego lekarza. Bez skierowania uiszcza się opłatę za każdą wizytę u lekarza oddzielnie. Przy zabiegach stomatologicznych opłata za wizytę u lekarza musi być uiszczana oddzielnie, nawet jeśli w danym kwartale została już uiszczona u lekarza rodzinnego.Przy wszystkich badaniach profilaktycznych i wczesnego rozpoznania u lekarzy rodzinnych, specjalistów i stomatologów nie ma obowiązku uiszczania opłaty za wizytę u lekarza. Nie ma go również, jeżeli ubezpieczony ma mniej niż 18 lat.

Dopłata do lekarstw:
Ubezpieczeni w wieku poniżej 18 lat nie płacą za lekarstwa. Ubezpieczeni od 18 lat muszą płacić sami 10% ceny każdego lekarstwa, jednak nie mniej niż 5 EUR i nie więcej niż 10 EUR. Jeżeli lekarstwo kosztuje mniej niż 5 EUR, to trzeba zapłacić jego pełną faktyczną cenę. Ubezpieczeni nie są zobowiązani do płacenia za lekarstwa (i inne świadczenia medyczne w ramach ustawowego ubezpieczenia, które są objęte dopłatami) więcej niż 2% ich dochodu rocznego brutto. Dlatego warto zatrzymywać paragony i pokwitowania, aby móc je ewentualnie przedłożyć z końcem roku. W razie ciężkiej lub przewlekłej choroby ubezpieczony musi dokonywać dopłat tylko w granicach 1% rocznego dochodu brutto. O tym, czy zachodzi przypadek ciężkiej choroby, rozstrzyga kasa chorych.

W celu stwierdzenia ciężkiego zachorowania muszą być spełnione następujące kryteria: Co najmniej 1 wizyta u lekarza kwartalnie w ciągu roku, a ubezpieczony albo wymaga opieki (II lub III grupa pielęgnacyjna), albo stopień jego niepełnosprawności lub ograniczenia zdolności do zarobkowania wynosi co najmniej 60%, albo bez leczenia należy spodziewać się pogorszenia stanu chorego.

Pielęgnacja i terapia: 
Po złożeniu wniosku do kasy chorych lub na podstawie orzeczenia lekarskiego ubezpieczeni mogą domagać się następujących świadczeń, przy których sami ponoszą część kosztów (udział własny):

• Opieka szpitalna: do 28. dnia pobytu w szpitalu w ciągu roku udział własny osoby ubezpieczonej w wieku powyżej 18 lat wynosi 10 EUR za każdy dzień kalendarzowy, jednak nie więcej niż 280 EUR w ciągu roku. Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat udziału własnego nie płacą.Ubezpieczony płaci kwotę stanowiącą udział własny bezpośrednio szpitalowi.
• Pielęgnacja chorego (poza szpitalem): Dorośli płacą 10% kosztów usług logopedów, trenerów gimnastyki rehabilitacyjnej, masażystów oraz ergoterapeutów.

Dopłata jest tu – jak w wypadku lekarstw – ograniczona do 2% lub 1% rocznego dochodu brutto. Informacji o innych świadczeniach udzielają właściwe kasy chorych.

Profilaktyka i rehabilitacja (kuracja): 
Pojęcie „kuracja” nie jest już używane oficjalnie. Wcześniejsze „kuracje” są obecnie określane jako medyczne świadczenia profilaktyczne lub rehabilitacja. Kasa chorych pokrywa te koszty, jeżeli nie pokrywa ich inna instytucja ubezpieczenia społecznego (np. ubezpieczenie emerytalne). Tu również obowiązują dopłaty omówione przy pielęgnacji chorych. Niektóre kasy chorych pokrywają również koszty „kuracji” za granicą.

Świadczenia związane z macierzyństwem:

• badania profilaktyczne podczas ciąży i po porodzie.
• zasiłek macierzyński (patrz przepisy prawa pracy)
• zasiłek chorobowy (patrz powyżej)

Środki pomocnicze: 
Środkami pomocniczymi są np. aparaty słuchowe, buty ortopedyczne, wózki inwalidzkie itp., okulary lub szkła kontaktowe. Ich koszty podlegają zwrotowi dopiero w razie uznania ograniczenia zdolności do zarobkowania na poziomie co najmniej 50%. W wypadku środków pomocniczych również obowiązują dopłaty omówione przy pielęgnacji chorych.

Zwrot kosztów przejazdów:
Niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty przejazdów są pokrywane przez kasy chorych bez dopłat (przewóz z jednego szpitala do drugiego/przewóz ratunkowy). O zwrot kosztów dojazdów w celu otrzymania ambulatoryjnej pomocy medycznej (np. dializy) ubezpieczeni mogą w indywidualnych przypadkach wystąpić do kasy chorych. Także w razie akceptacji muszą uiścić dopłatę.

Protetyka:
Koszty protez są przez kasy chorych pokrywane tylko częściowo, w formie stałej dopłaty, stosownej do zdiagnozowanego stanu. Ubezpieczony otrzymuje pewną stałą kwotę, której wysokość jest zależna od rodzaju protezy. Ubezpieczony ma swobodę wyboru rodzaju protezy.

Ubezpieczenie pielęgnacyjne:

Ubezpieczenie pielęgnacyjne, podobnie jak ubezpieczenie zdrowotne, jest ubezpieczeniem obowiązkowym. Realizują je kasy pielęgnacyjne poszczególnych kas chorych. Osoby ubezpieczone w prywatnej kasie chorych musza również zawrzeć prywatne ubezpieczenie pielęgnacyjne. Ubezpieczenie partycypuje w kosztach pielęgnacji ambulatoryjnej, rodzinnej i stacjonarnej przy długoterminowej potrzebie pielęgnacji, np. na starość. Pielęgnacja w tym znaczeniu obejmuje pomoc przy pielęgnacji ciała, przyjmowaniu pokarmu, przemieszczaniu się i prowadzeniu gospodarstwa domowego. Świadczenia są zapewniane stosownie do rozmiaru potrzeb.
Pracownik w Niemczech musi uiszczać dodatkowo, oprócz składki na ubezpieczenie zdrowotne, także składkę na ubezpieczenie pielęgnacyjne. Aby w pełni korzystać ze świadczeń pielęgnacyjnych, trzeba w ostatnich dziesięciu latach przed złożeniem wniosku przez dwa lata wpłacąc jako członek do kasy pielęgnacyjnej lub być ubezpieczonym członkiem rodziny. W razie korzystania ze świadczeń pielęgnacyjnych w Polsce ubezpieczeni otrzymują świadczenia rzeczowe poprzez pomoc w wykonywaniu świadczeń (patrz ubezpieczenie zdrowotne). Pieniężne świadczenia pielęgnacyjne otrzymuje się w razie potrzeby od niemieckiego ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Odpowiednio do zakresu potrzeby pomocy, osoby wymagające pielęgnacji kwalifikowane są do jednej z trzech grup pielęgnacyjnych. W zależności od grupy pielęgnacyjnej różna jest tez wysokość świadczeń.

Grupa pielęgnacyjna O : Od 2013 roku istnieje zasiłek pielęgnacyjny w wysokości 120 euro

Grupa pielęgnacyjna I: Poważna potrzeba pielęgnacji
występuje, jeżeli osoby co najmniej jeden raz w ciągu dnia potrzebują pomocy przy co najmniej dwóch czynnościach z jednego lub kliku zakresów zasadniczej pielęgnacji (przy pielęgnacji ciała, wyżywieniu lub przemieszczaniu się). Dodatkowo kilkakrotnie w ciągu tygodnia musi być potrzebna pomoc w zaopatrzeniu gospodarstwa domowego. Tygodniowy nakład czasu musi obejmować przeciętnie minimum 90 minut dziennie, z tego co najmniej 45 minut musi przypadać na zasadnicza pielęgnację. W 2013 roku świadczenia wynoszą miesięcznie: w przypadku opieki w pełni stacjonarnej 1.023 euro, a w przypadku opieki domowej na świadczenia pielęgnacyjne maksymalnie 450 euro plus zasiłek pielęgnacyjny w wysokości 305 euro.

Grupa pielęgnacyjna II: Ciężka potrzeba pielęgnacji

występuje, jeżeli osoby co najmniej trzy razy w ciągu dnia w różnych porach potrzebują pomocy przy zasadniczej pielęgnacji (przy pielęgnacji ciała, wyżywieniu lub przemieszczaniu się). Dodatkowo kilkakrotnie w ciągu tygodnia musi być potrzebna pomoc w zaopatrzeniu gospodarstwa domowego. Tygodniowy nakład czasu musi obejmować przeciętnie minimum 3 godziny dziennie, z tego co najmniej 2 godziny muszą przypadać na zasadniczą pielęgnację. W 2013 roku świadczenia wynoszą miesięcznie: w przypadku opieki w pełni stacjonarnej 1.279 euro, a w przypadku opieki domowej na świadczenia pielęgnacyjne maksymalnie 1.100 euro plus zasiłek pielęgnacyjny w wysokości 525 euro.

Grupa pielęgnacyjna III: Bardzo ciężka potrzeba pielęgnacji

występuje, jeżeli potrzeba pomocy jest tak duża, że wymaga jest stale, w dzień i w nocy. Dodatkowo osoba wymagająca opieki musi kilkakrotnie w ciągu tygodnia potrzebować pomocy w zaopatrzeniu gospodarstwa domowego. Tygodniowy nakład czasu musi obejmować przeciętnie minimum 5 godzin dziennie, z tego co najmniej 4 godziny muszą przypadać na zasadniczą pielęgnację (pielęgnacja ciała, wyżywienie lub przemieszczanie się). W 2013 roku świadczenia wynoszą miesięcznie: w przypadku opieki w pełni stacjonarnej 1.550 euro, a w przypadku opieki domowej na świadczenia pielęgnacyjne maksymalnie 1.550 euro plus zasiłek pielęgnacyjny w wysokości 700 euro. W przypadku nadzwyczaj wysokiej potrzeby pielęgnacji można jeszcze ustalić tzw. ciężki przypadek w grupie pielęgnacyjnej III.